چرا PBM ها، یا مدیران مزایای داروخانه، کانون لوایح جدید در کنگره هستند: شات

در ماه‌های اخیر تبلیغات شوم در مورد داروهای نسخه‌ای در تلویزیون پخش شده است. شاید با طراحی، همیشه مشخص نباشد که چه کسی یا چرا از تبلیغات حمایت می کند.

یا، برای آن موضوع، چرا حالا؟

پاسخ کوتاه این است که کنگره توجه دارد. اعضای مجلس نمایندگان و سنا از هر دو حزب حداقل 9 لایحه را ارائه کرده‌اند که ممکن است در پاییز امسال بخش‌هایی از آنها با هم بسته‌بندی شوند، که هدف آن مدیران سود داروخانه‌ها، شرکت‌هایی است که داروهای تجویزی را به بیماران ارسال می‌کنند. در اینجا یک آغازگر برای کمک به رمزگشایی آنچه اتفاق می افتد وجود دارد.

مدیران مزایای داروخانه چیست؟

این شرکت‌ها که به عنوان PBM شناخته می‌شوند، در دهه 1960 برای کمک به کارفرمایان و بیمه‌گران در انتخاب و خرید داروها برای برنامه‌های بهداشتی خود ایجاد شدند. با رشد حدود 200 برابری هزینه داروهای تجویزی بین سال‌های 1967 و 2021، صنعت رشد کرد. در واقع، آنها واسطه های غالب در میان داروسازان، داروخانه ها، بیمه گران، کارفرمایان و بیماران هستند.

صنعت PBM چقدر بزرگ است؟

از طریق ادغام، حدود 70 PBM در ایالات متحده وجود دارد، سه مورد از آنها – CVS Caremark، Optum Rx، و Express Scripts – 80٪ از بازار داروهای تجویزی را کنترل کرده اند و هر کدام ده ها میلیارد دلار درآمد سالانه به ارمغان می آورند. PBM ها خط لوله دارو را از تولیدکنندگان تا پیشخوان داروخانه کنترل می کنند.

قدرت خرید آنها به آنها این امکان را می دهد که همزمان با تعیین قیمت ها و شرایط فروش در داروخانه ها، داروهای تخفیف دار را برای برنامه های بهداشتی دریافت کنند. سه گروه بزرگ بخشی از کنگلومراهای عظیم با سهام مهم تقریباً در هر بخش مراقبت های بهداشتی هستند. هر یک از آنها دارای یک بیمه سلامت قدرتمند – به ترتیب Aetna، UnitedHealth و Cigna – و همچنین داروخانه ها و ارائه دهندگان پزشکی هستند.

به عنوان مثال، UnitedHealth با 70000 پزشک قرارداد می بندد که آن را به بزرگترین کارفرمای پزشکان در کشور تبدیل می کند. CVS Health، با زنجیره بزرگ داروخانه، همچنین مالک Caremark و Aetna است. مذاکرات مخفیانه قیمت و گوشه های پنهان هر شرکت مرتبط با PBM، ردیابی پول را دشوار می کند.

چرا من همه این تبلیغات را در مورد PBM می بینم؟

بخش‌های دیگر مراقبت‌های بهداشتی از قدرت PBM ها نگران هستند و از دولت بایدن و کنگره می‌خواهند تا آنها را مهار کنند. در روش‌های PBM مانند «قیمت‌گذاری گسترده» که در آن شرکت‌ها پول‌هایی را که از طرف برنامه‌های بهداشتی مذاکره می‌کنند، به جیب می‌زنند.

داروسازان غیروابسته به PBM، از فروشگاه‌های مادر و پاپ گرفته تا زنجیره‌های بزرگی مانند کروگر، می‌گویند که PBM‌ها با وادار کردن آنها به امضای قراردادهای غیرشفاف که شامل بازگرداندن پول طولانی پس از فروش می‌شود، کسب‌وکار خود را تحت فشار قرار می‌دهند. PBM ها اغلب بیماران را با استفاده از داروهای گران قیمت به داروخانه های وابسته خود هدایت می کنند و درآمد خود را به افراد مستقل کاهش می دهند.

پزشکان می گویند PBM ها به عنوان دروازه بان برای بیمه گرانی که نمایندگی می کنند عمل می کنند و پوشش داروهای ضروری را مسدود یا کند می کنند.

در نهایت، صنعت داروسازی در سال‌های اخیر سهمی از درآمد فروش را به واسطه‌های PBM از دست داده است – حتی در حالی که بیشتر تبلیغات بد را برای قیمت‌های بالای دارو دریافت می‌کند. (میانگین قیمت راه اندازی داروهای با نام تجاری جدید به بازار از 2100 دلار به 180000 دلار در سال بین سال های 2008 تا 2021 رسید، با این حال درآمد خالص شرکت های دارویی در سال های اخیر راکد بوده است.)

PBM ها در برخی موارد قیمت های بالای فهرست تولیدی را ترجیح می دهند، زیرا تخفیف هایی که داروسازان در ازای پوشش مطلوب طرح بهداشتی داروهای خود به PBM ها می پردازند، اغلب به عنوان درصدی از این لیست قیمت ها محاسبه می شود.

چه کسی هزینه تبلیغات را پرداخت می کند؟

تحقیقات دارویی و تولیدکنندگان آمریکا، گروه تجاری اکثر شرکت‌های بزرگ دارویی، محرک اصلی کمپین ضد PBM است. برخی از تبلیغات توسط پروژه پاسخگویی PBM، یک لابی پاپ آپ، که تا حدی توسط صنعت دارو تامین می شود، حمایت می شود، که شامل اتحادیه ها و حامیان بیمارانی است که عضویت آنها از سیاست های محدود کننده PBM و صنعت بیمه شکایت دارند.

در یکی از آگهی‌های PhRMA، یک مرد ژولیده با کت و شلوار، نسخه یک زن جوان را می‌رباید. انجمن مدیریت مراقبت های دارویی، گروه تجاری PBM، با تبلیغات خود پاسخ داده و شرکت های دارویی را به دلیل قیمت های بالا و “هدف قرار دادن منافع داروخانه شما” سرزنش کرده است. AHIP، لابی بیمه سلامت، کمپین خود را انباشته کرده است.

https://www.youtube.com/watch?v=OwKx7aeUu-I

کنگره در مورد آن چه می کند؟

اعضای هر دو حزب با عصبانیت در مورد رفتار PBM صحبت می کنند و صورتحساب هایی را برای رسیدگی به آن تنظیم کرده اند. کمیته مالی سنا، که حوزه قضایی آن بر مدیکر و مدیکید نقش اصلی را به آن می‌دهد، لایحه‌ای را ارائه کرده است که PBM‌ها را از دریافت تخفیف‌ها و هزینه‌هایی که به عنوان درصدی از قیمت فهرست دارو محاسبه می‌شود، منع می‌کند تا PBM‌ها را از حمایت از داروهای گران قیمت منع کند.

این کمیته همچنین قوانینی را در نظر دارد که از PBM ها بخواهد مستقیماً به سالمندان تخفیف بدهند، به بیماران اجازه دهند از داروخانه ای که ترجیح می دهند استفاده کنند و اطلاعات بیشتری در مورد اینکه پولشان به کجا ختم می شود منتشر کند.

سناتور برنی سندرز، که رهبری کمیته بهداشت، آموزش، کار و بازنشستگی سنا را بر عهده دارد، لایحه‌ای را ارائه کرد که قیمت‌گذاری اسپرد را ممنوع می‌کند، در حالی که اقدامات در سنا و مجلس نمایندگان با اقدامات PBM که به عنوان آسیب رساندن به داروخانه‌های مستقل و روستایی شناخته می‌شود، سرکوب می‌کند. سایر اقدامات نیازمند شفافیت بیشتر یا محدود کردن انتظار بیمار برای تایید دارو است.

در همین حال، چندین ایالت برای کاهش هزینه‌های مربوط به PBM، با استفاده از مزایده‌های با فناوری پیشرفته برای دریافت بهترین معاملات برای برنامه‌های مراقبت بهداشتی کارکنان خود، مسیری عمل‌گرایانه را در پیش گرفته‌اند.

نتیجه چیست؟

در حالی که رازداری، فراگیر بودن و قدرت PBM ها آنها را هدف خشم قرار می دهد، آنها عموماً به نمایندگی از مشتریان خود، که طرح های بیمه و کارفرمایان هستند، فعالیت می کنند که هدف آنها پایین نگه داشتن قیمت ها است. PBM ها این کار را با گرفتن امتیازات دردناک، یک شمشیر دولبه، انجام می دهند.

بنجامین روم، متخصص داخلی و محقق سیاست‌های سلامت در دانشکده پزشکی هاروارد، می‌گوید: «PBM‌ها تنها چیزی هستند که برای کاهش قیمت‌های دارویی با نام تجاری و جلوگیری از پرداخت هزینه‌های مورد نیاز صنعت دارو داریم.

اگر قیمت این داروها 100 درصد تحت پوشش بیمه قرار می گرفت، ممکن است برای مصرف کنندگان خوب باشد، اما هزینه های مراقبت های بهداشتی را که در حال حاضر تقریباً یک پنجم اقتصاد است، بیشتر خواهد کرد. بیمارستان‌ها، بیمه‌گران، صنعت دارو و PBM‌ها همگی انگشت اتهام را به سمت یکدیگر نشانه می‌گیرند، اما همه آنها از این سیستم سود می‌برند. مرد باهوش PBM در کت و شلوار ممکن است مانع از دریافت دارویی شود که پزشکتان دستور داده است، اما این فقط به این دلیل است که سازنده داروی دیگری به او – و در نتیجه شرکت بیمه شما – معامله بهتری داده است.

از سوی دیگر، ادغام عمودی PBM ها رقابت ناعادلانه را امکان پذیر می کند – این موضوعی است که کمیسیون تجارت فدرال در حال مطالعه است، اما موضوع هیچ لایحه ای در کنگره نیست. رم گفت: “نگرانی من در مورد هر گونه لایحه عواقب ناخواسته است.” “آیا ساختارهای جدیدی که آنها ایجاد می کنند برای بیماران بهتر خواهد بود؟”

اخبار سلامت KFF، که قبلاً با نام Kaiser Health News (KHN) شناخته می شد، یک اتاق خبر ملی است که روزنامه نگاری عمیقی در مورد مسائل بهداشتی تولید می کند و یکی از برنامه های اصلی عملیاتی در KFF – منبع مستقل برای تحقیقات سیاست سلامت، نظرسنجی، و روزنامه نگاری.