هزارتوی Medicare-Medicaid آمریکایی های فقیر و بیمار را به دام می اندازد. آیا راه حلی در چشم است؟ : تیراندازی

روز پنجشنبه، یک گروه دو حزبی متشکل از شش سناتور آمریکایی از لایحه ای با هدف کمک به میلیون ها آمریکایی که در نوع خاصی از جهنم بیمه درمانی گرفتار شده اند، رونمایی خواهند کرد. این افراد که از مریض ترین و فقیرترین بیماران کشور هستند، تحت پوشش دو برنامه بیمه سلامت دولتی هستند – Medicare. و Medicaid – با این حال هنوز برای دریافت مراقبت های مورد نیاز خود در تلاش هستند.

با وجود اینکه Medicare و Medicaid با هم ترکیب می‌شوند تا سالانه نیم تریلیون دلار – تقریباً 40000 دلار برای هر نفر – برای این بیماران، که گاهی اوقات “دوگانه” یا “واجد شرایط دوگانه” نامیده می‌شوند، مبارزه آنها ادامه دارد.

سناتور بیل کسیدی از ایالت لوئیزیانا، نویسنده اصلی این لایحه، گفت: «اگر بتوانید مجموعه‌ای از راه‌حل‌ها را ارائه دهید که می‌تواند در پول مالیات‌دهندگان صرفه‌جویی کند و زندگی یک بیمار را بهتر کند، واقعاً نقطه خوبی پیدا کرده‌اید. در مصاحبه با Tradeoffs

این لایحه که به عنوان قانون DUALS 2024 شناخته می شود، آنچه را که بسیاری از کارشناسان منبع اساسی ناکارآمدی و ناکارآمدی این سیستم می دانند، هدف قرار می دهد: چندپارگی آن. بعداً امروز در یک کنفرانس مطبوعاتی توسط سناتورهای دموکرات تام کارپر، مارک وارنر و باب منندز و جمهوری‌خواهان بیل کسیدی و جان کورنین معرفی خواهد شد. سناتور تیم اسکات، جمهوری خواه کارولینای جنوبی نیز یکی از حامیان این لایحه است.

در حال حاضر، برای دسترسی به خدمات حیاتی، بیشتر 12 میلیون «دوگانه» مجبورند با دو طرح بیمه متفاوت سر و کار داشته باشند و دو مجموعه از قوانین گیج کننده و گاه متضاد را رمزگشایی کنند. Medicare نیازهای فوری پزشکی مانند جراحی‌ها را پوشش می‌دهد در حالی که Medicaid برای خدمات طولانی‌مدت مانند بازدیدهای منظم از یک دستیار در خانه پرداخت می‌کند. هدف این لایحه حذف بیمار از وسط آن پیچ و خم است.

این قانون، ایالت‌ها را موظف می‌کند که حداقل یک گزینه طرح بیمه یکپارچه را به مردم ارائه دهند که تمام مراقبت‌های پزشکی، رفتاری و طولانی‌مدت آن‌ها را مدیریت می‌کند – ترکیبی از مزایای Medicaid و Medicare. قانونگذاران امیدوارند که این اقدام مراقبت را بهتر و مقرون به صرفه تر کند.

سناتورها به بیمارانی که در وسط یک آشفتگی 500 میلیارد دلاری گیر کرده اند، قول کمک می دهند

افراد به دلیل درآمد کم و یا داشتن ناتوانی طولانی مدت، بالای 65 سال یا هر سه، واجد شرایط “دوگانه واجد شرایط” هستند. هرگونه تأخیر در دریافت مراقبت می تواند عوارضی را به همراه داشته باشد. سلیما رندر هورنسبی، ساکن برونکس، آن را در سال 2022 تجربه کرد.

این زن 34 ساله مبتلا به اسپینا بیفیدا است – یک مشکل نخاعی که استفاده از پاهای پایینی او را محدود می کند – و صندلی چرخدار مطمئن او با نام مستعار “کادیلاک” در وسط یکی از خیابان های شهر نیویورک خراب شد. مدیکر و مدیکد درخواست او را برای یک صندلی جدید مانند یک سیب زمینی داغ به اطراف پرت کردند.

رندر هورنسبی گفت: «نباید وسط گیر کنم. “چرا باید آنچه را که نیاز دارم تکرار کنم تا زمانی که صورتم آبی شود؟”

پس از درخواست های متعدد و خرید یک صندلی موقت توسط مادرش که باعث کمردرد، درد عصبی و زخم های فشاری رندر-هورنزبی شد، رندر-هورنزبی صندلی خود را دریافت کرد.

20 ماه طول کشید.

تأثیر بیل در تردید است

امروز، فقط در شمال از 1 میلیون دوتایی در طرحی ثبت نام شده اند که به همان اندازه که در این قانون مشخص شده است، یکپارچه است. این لایحه ایالت ها را ملزم می کند که طرحی را از لیست گزینه هایی که توسط دولت فدرال تایید می شود انتخاب کنند.

گروه‌های صنعتی، حامیان مصرف‌کننده و کارشناسان دانشگاهی از نویسندگان لایحه برای روشن کردن آتش فدرال در زیر ایالت‌ها برای حل این مشکل سالانه نیم تریلیون دلاری تحسین می‌کنند. با این حال، بسیاری این سوال را مطرح می کنند که آیا این طرح به اهداف دوگانه حامیان مالی برای صرفه جویی در پول مالیات دهندگان و بهبود سلامت بیمار دست می یابد یا خیر.

آنها خاطرنشان می کنند که این قانون در مورد بسیاری از جزئیات فنی کلیدی مانند میزان پرداختی به طرح های بیمه سلامت برای اجرای این طرح های بدون درز جدید یا نحوه اندازه گیری کیفیت طرح ساکت است.

امبر کریست، مدیر عامل حمایت از سلامت سازمان غیرانتفاعی عدالت در پیری، گفت: «ما این فرصت را داریم که تحول آفرین باشیم و برنامه های بهداشتی را پاسخگو بدانیم. من نمی بینم که این قانون واقعاً باعث حرکت سوزن شود.»

یکی از موانع اصلی موفقیت این لایحه این است که ایالت ها فاقد فرمول اثبات شده برای ایجاد یک طرح فوق العاده بدون درز هستند. دوازده ایالت در برنامه آزمایشی ایجاد شده توسط قانون مراقبت مقرون به صرفه برای آزمایش رویکردهای مختلف شرکت کرده اند، اما نتایج در دهه گذشته ناامید کننده بوده است.

آلیس برنز، معاون مدیر سازمان تحقیقات بهداشتی KFF، گفت: “برخی استثنا وجود دارد، اما ما موفقیت ثابتی را در بین ایالت ها از نظر کاهش هزینه های مراقبت های بهداشتی یا بهبود نتایج مشاهده نکرده ایم.”

یک بازار مبهم، پیدا کردن برنامه های بهتر را سخت می کند

شاید تندترین انتقادها به ناتوانی این لایحه در پاکسازی بازار بیمه دوگانه باشد.

آلیسون رایزر، معاون اجرایی در ATI Advisory، یک شرکت تحقیقاتی و مشاوره، گفت: «این قانون یک چیز دیگر را به یک چشم‌انداز گیج‌کننده اضافه می‌کند. هیچ برنامه‌ای را از بین نمی‌برد.»

به گفته رایزر، که می‌گوید انبوه گزینه‌ها نیاز به نازک شدن دارد، امروزه برخی از افراد واجد شرایط دوگانه، بیش از 100 طرح محلی برای انتخاب دارند.

شرکت‌های بیمه خصوصی در دهه گذشته به این بازار هجوم آورده‌اند که توسط نرخ‌های پرداخت بالاتر و سایر تغییرات نظارتی فریب خورده‌اند. این صنعت اکنون نزدیک به 900 طرح بیمه مختلف را در سراسر کشور ارائه می دهد که به طور خاص برای افراد واجد شرایط دوگانه طراحی شده اند.

این بالاتر از هزاران طرح استاندارد است که برای همه ذینفعان مدیکر در دسترس است. تقریباً همه این طرح‌ها کمک کمی به هماهنگی مزایای Medicare و Medicaid برای افراد می‌کنند.

هونگ تروونگ که به مادرش کمک کرد تا در یک طرح مدیکر خصوصی که به طور خاص برای افراد واجد شرایط دوگانه طراحی شده بود، ثبت نام کند، گفت: “این چیزی است که در مراقبت های بهداشتی شکسته شده است.” مادر او که در سن خوزه، کالیفرنیا زندگی می کند، از بیماری کلیوی شدید رنج می برد.

او هنوز مجبور بود با دو بیمه‌گر مختلف سر و کار داشته باشد و هیچ‌کدام از آنها کمکی به او ارائه نکردند، وقتی که ترونگ نیاز داشت مادرش را یک مراقب خانگی بیابد که چینی یا ویتنامی صحبت می‌کند – زبان‌هایی که ترونگ به آنها صحبت نمی‌کند. او در عوض به خویشاوندان خود تکیه کرد تا به عنوان استخدام‌کننده عمل کنند.

پوشش نامناسب همچنین باعث شد تا ترونگ به حال خود بیفتد، زیرا سرویس حمل و نقل مادرش بارها نتوانست او را از قرار ملاقات های دیالیز خود بیاورد. ترونگ در نهایت از طریق برنامه اشتراک‌گذاری سواری Lyft رانندگان را هماهنگ کرد و از جیب خود پرداخت کرد.

ترونگ گفت: “همه فقط مرا به شخص دیگری ارجاع دادند.” “همه چیز بسیار ناامید کننده بود.”

بازاریابی تهاجمی توسط بیمه گران و کارگزاران فقط این بازار را گل آلودتر می کند. یک نظرسنجی توسط صندوق مشترک المنافع نشان داد که در مقایسه با بهره‌برداران ثروتمند مدیکر، افرادی که درآمد پایینی دارند تقریباً دو برابر بیشتر احتمال دارد که توسط تبلیغات گمراه شوند و از طرف یک کارگزار برای تغییر برنامه‌ها تحت فشار قرار بگیرند.

این قانون به جای پاک کردن برخی از درهم‌کاری‌ها، به جای آن پیشنهاد می‌کند که افراد را در این طرح‌های جدید و یکپارچه‌تر با ثبت نام خودکار (با فرصتی برای انصراف) در این طرح‌های جدید و بدون درز نگه‌دارید (با امکان انصراف.) این تاکتیک در برخی ایالت‌ها ضعیف عمل کرده است. درعوض، برنامه‌های یکپارچه آن‌ها ثبت‌نام پایینی داشته است و برخی از بیماران اختلالاتی را در مراقبت از خود تجربه کرده‌اند.

اسکناس کسیدی با یک صعود سربالایی روبرو است

سناتور کسیدی اذعان می کند که لایحه او با احتمال کمی برای تصویب این جلسه مواجه است. اما او معتقد است که قیمت نیم تریلیون دلاری این جمعیت و جمعیتی که به سرعت در حال پیری کشور است، این مشکل را آنقدر بزرگ می کند که نمی توان آن را برای مدت طولانی تری نادیده گرفت.

او حداقل بر این باور است که این لایحه به کنگره کمک می‌کند تا با این موضوع بداخلاق راحت باشد و پیش‌بینی می‌کند که در نهایت مجبور به اقدام خواهند شد. یکی از نشانه های پیشرفت: دستیاران سنا گفتند که انتظار دارند جلسه استماع درباره این موضوع در اواخر سال جاری برگزار شود.

اگر در نهایت شتاب ایجاد شود، ریزر می‌گوید قانون‌گذاران با یک سوال دشوار در مورد اینکه چگونه از یک فرصت نادر برای کمک به جمعیت نادیده گرفته شده و مهار هزینه‌های فدرال حداکثر استفاده را ببرند، مواجه خواهند شد.

“بزرگ می روی؟” رایزر پرسید: “یا به چیزی رضایت می دهید که 10 تا 15 سال دیگر به قوطی ضربه بزند؟”

رایزر گفت که در صورت عدم وجود تغییرات عمده در لایحه ارائه شده در روز پنجشنبه، احتمال وقوع دومی بسیار بیشتر است.

این داستان از پادکست سیاست سلامت می آید مبادلات. دن گورنشتاین سردبیر اجرایی Tradeoffs است و لزلی واکر گزارشگر/تهیه کننده ارشد این سریال است. نسخه ای از این داستان برای اولین بار ظاهر شد. خبرنامه هفتگی Tradeoffs گزارش سیاست های سلامت بیشتری را به صندوق ورودی شما می آورد.