این زوج کاملاً به یاد نداشتند که مرد 61 ساله چه زمانی بیمار شد. آیا قبل از بازنشستگی او در بهار گذشته بود؟ نه – بعداً بود، مرد اصرار کرد. اما هر دو نفر موافق بودند که روزی که بازنشسته اخیر از پله‌ها بالا می‌رفت، می‌دانستند که مشکلی جدی وجود دارد. او در حال حمل لپ‌تاپ جدیدش بود که ناگهان پای راستش خم شد. اگر کامپیوتر نداشت، شاید می توانست خودش را بگیرد. در عوض، ماشین جدیدش را بالا نگه داشت، به جلو افتاد و چند پله به پایین سر خورد. ساق پا و ساعدش را خراش داد. خون از زخم های کم عمق جاری شد و او برای بلند شدن ضعیف تر از آن بود. او به شریک زندگی اش در طبقه بالا زنگ زد: “من به کمک نیاز دارم.” مردی که پس از شنیدن صدای ضربت از قبل روی پاهایش ایستاده بود، تقریباً بلافاصله در کنار او ظاهر شد.
شریک زندگی اش را روی پاهایش نگه داشت و او را نیمه تمام به داخل حمام طبقه بالا برد. در حالی که خراش ها را می کشید، زمزمه کرد: «تو واقعا باید با دکترت تماس بگیری. از زمانی که متوجه شد شریک زندگی اش چقدر راحت کبود می شود، چقدر پوستش به طرز عجیبی نازک به نظر می رسد، هفته ها از او اصرار می کرد که این کار را انجام دهد. و تغییرات دیگری نیز رخ داد. او ساکت تر بود. خنده ی آسان او ناپدید شده بود. از همه نگران کننده، گیج و فراموشکار به نظر می رسید. بعضی وقتا معنی نداشت آنها بیش از 40 سال با هم بودند. مرد شریک زندگی خود را به خوبی می شناخت. این تغییرات او را می ترساند.
تا زمانی که مرد موافقت کرد که به دکتر مراجعه کند، به سختی می توانست پایی را که روی پله ها جابجا می کرد حرکت دهد. راه رفتن او یک حرکت ناخوشایند بود و وقتی از ماشین به مرکز پزشکی در دورهام، کان می‌رفتند، مجبور شد شریک زندگی‌اش را نگه می‌داشت. پزشک کشیک آن روز اساساً یک نگاه به مرد کبود و لنگیده انداخت. او را به بیمارستان ییل نیوهون فرستاد. حداقل بیمار نیاز به اسکن داشت. او احتمالاً نیاز بیشتری خواهد داشت.
در اورژانس، یک معاینه فیزیکی نشان داد که عضلات ران راست او اصلا کار نمی کنند. و پوست آنجا بی حس شده بود. ترکیبات شیمیایی خون او به هم ریخته بود – پتاسیم او به طرز خطرناکی پایین بود. MRI از کل ستون فقرات او هیچ پاسخی نداشت. او در منطقه ای جنگلی، نه چندان دور از لایم زندگی می کرد. آیا او متوجه نیش کنه شده بود؟ یا راش؟ بدون نیش، اما یکی از دوستان اوایل تابستان به بثورات پوستی اشاره کرده بود. هر چند در جایی بود که او نمی توانست ببیند و فقط آن را فراموش کرده بود. آزمایش خون و سپس ضربه به ستون فقرات تشخیص را تأیید کرد: او به بیماری لایم مبتلا بود. هر دو مرد احساس آرامش کردند. او به یک ماه کامل آنتی بیوتیک نیاز دارد، اما پس از درمان، باید بهبود یابد.
Incidentaloma
اما او این کار را نکرد. یک ماه بعد او هنوز ضعیف بود، هنوز کبودی و خونریزی داشت. خسته بود؛ فکرش مه آلود ماند. و فشار خونش از کنترل خارج شده بود. او سابقه فشار خون بالا داشت، اما همیشه با یک دارو به خوبی کنترل می شد. ناگهان، اینطور نبود. پزشک مراقبت های اولیه او را به او داروی دوم و سپس سومین دارو داد، اما فشار خون او بالاتر از همیشه باقی ماند. پزشک او را نزد یک متخصص قلب فرستاد و او داروهای فشار خون قوی‌تری برای بیمار تجویز کرد. او همچنین دستور سونوگرافی از قلب مرد را داد تا مطمئن شود که قلبش طبیعی است. بود، اما آئورت عجیب به نظر می رسید. سی تی اسکن به او اطمینان داد که آئورت مرد طبیعی است، اما یک یافته غیرمنتظره را نشان داد: در بالای غده فوق کلیوی چپ او یک توده به اندازه یک توپ گلف وجود داشت.
یافته های تصادفی در سی تی اسکن به قدری رایج است که نامی دارند – حادثه ای. تا 7 درصد از مطالعات تصویربرداری از شکم، یک اتفاقی در یکی از غدد فوق کلیوی را نشان می دهد. بیشتر این توده ها خوش خیم هستند و هیچ یک از هورمون هایی را که به طور طبیعی توسط غده فوق کلیوی تولید می شود، نمی سازند. با این حال، همه باید ارزیابی شوند. متخصص قلب با این خبر با بیمار تماس گرفت و او را به یک متخصص غدد در دانشگاه ییل ارجاع داد.
بین سختی برنامه ریزی قرار ملاقات با متخصص فوق تخصص و طوفان غیرمنتظره برف، ماه ها طول کشید تا بیمار بتواند به متخصص غدد مراجعه کند. اما سرانجام، در یک روز سرد و ابری در آوریل، او و شریک زندگی خود را در یک اتاق معاینه در بیمارستان Yale New Haven یافتند. متخصص غدد تند و خندان وارد شد و خود را معرفی کرد. این دو مرد سفر عجیب خود را در 9 ماه گذشته شرح دادند. آنها توضیح دادند که در آن تابستان با بیماری لایم شروع شد. او تحت درمان قرار گرفت اما هرگز بهتر نشد. در واقع، او اکنون حتی بدتر از این احساس می کرد. او ضعیف بود – به دلیل اینکه دیگر نمی توانست تمرین را انجام دهد، دیگر به باشگاه نرفت. به نظر می رسید ماهیچه های دست و پاهایش تبخیر شده بودند. وزنش اضافه شد، اما هیچکدام عضلانی نبود. او هرگز چنین شکمی نداشت. و با وجود اینکه 10 تا 12 ساعت در شب می خوابید خسته بود.
متخصص غدد قبلاً سی تی اسکن مرد و همچنین MRI انجام شده در تابستان قبل را بررسی کرده بود و بنابراین او می دانست که به دنبال چه چیزی است. این ربطی به عفونت اخیر لایم او نداشت. غدد فوق کلیوی مسئول تولید چندین هورمون از جمله هورمون های جنگ یا گریز مانند آدرنالین هستند. کورتیزول، هورمونی که متابولیسم را تنظیم می کند. و هورمون تعادل مایع آلدوسترون. زیاده روی در هر یک از این موارد می تواند عامل فشار خون بالا باشد. کبودی آسان و پوست شکننده او حاکی از کورتیزول بیش از حد او بود. پتاسیم پایین و سدیم بالا او می تواند ناشی از آلدوسترون اضافی باشد. ضربان قلب سریع او می تواند نشانه ای از هورمون استرس بیش از حد باشد. هنگامی که دکتر او را معاینه می کرد، او به دنبال سرنخ هایی بود که به او کمک کند تشخیص دهد کدام هورمون بیش از حد تولید می شود. بدنش با کبودی پوشیده شده بود. دست ها و پاهایش لاغر و ماهیچه هایش تحلیل رفته بود. در مقابل شکمش نرم و چاق بود. او در بالای هر شانه‌هایش لایه‌های چربی داشت و صورتش پف کرده، قرمز و گرد بود. این مجموعه غیرمعمول از علائم برای سندرم کوشینگ کلاسیک بود – ناشی از هورمون متابولیک بیش از حد کورتیزول.
یک تناقض گیج کننده
اما یکی از جنبه های بیماری او گیج کننده بود. این تومورهای آدرنال معمولاً به کندی رشد می کنند و سال ها طول می کشد تا این اختلاف فیزیکی زیاد ایجاد شود. اما این مرد علائمی را توصیف کرد که به طور ناگهانی ظاهر شدند و به سرعت بدتر شدند. و به نظر می رسید که خود تومور به سرعت در حال رشد است. اگرچه در آن زمان مورد توجه قرار نگرفت، اما نسخه کوچکتری از تومور در MRI انجام شده در تابستان قبل قابل مشاهده بود. سرطان می تواند به این سرعت رشد کند. آیا این کارسینوم آدرنال بود؟ این سرطان‌های تهاجمی نادر هستند – به ازای هر میلیون نفر تنها یک یا دو مورد در سال یافت می‌شود – اما می‌توانند کشنده باشند.
متخصص غدد دستور داد در آن روز سی تی اسکن انجام شود. اگر این سرطان بود، باید در چند ماه پس از آخرین اسکن او رشد می کرد. اما حتی اگر سرطان نبود، به وضوح باید بیرون می آمد و به زودی. او را به یک جراح ارجاع داد. او به اندازه کافی با این رشد بیمار بود.
آزمایشگاه ها آنچه را که متخصص غدد به آن مشکوک بود تأیید کردند. سطح کورتیزول این مرد بسیار بالا بود – 25 برابر مقدار طبیعی. سی تی اسکن رشدی در اندازه تومور نشان نداد. این یک آرامش بود. سرطان آدرنال اغلب فراتر از خود غده گسترش می یابد و زمانی که این اتفاق بیفتد، شانس زندگی بیش از پنج سال به شدت کاهش می یابد.
او یک ماه بعد عمل جراحی خود را انجام داد. پاسخ آنی بود. روز بعد فشار خون و ضربان قلب او به حالت عادی بازگشت. ترکیبات شیمیایی خون او، از جمله سطح کورتیزول، در محدوده طبیعی بود. تومور بیش فعال تولید کورتیزول را به دست گرفته بود. غده فوق کلیوی باقی مانده او اکنون در تعطیلات بود و بهبودی آن زمان می برد. در این بین، او باید هیدروکورتیزون مصرف کند.
توده در آزمایشگاه مورد بررسی قرار گرفت. متخصص غدد با تعجب متوجه شد که این سرطان غدد فوق کلیوی است. هنگامی که اسکن PET هیچ نشانه ای از گسترش را نشان نداد، پزشک و بیمار هر دو راحت شدند.
بقیه دوران بهبودی او کند بود. کبودی ها محو شدند. ماهیچه هایش دوباره ظاهر شد و استقامتش برگشت. در پایان سال او توانست دوباره دویدن را شروع کند. او هر چند ماه یک بار برای اسکن می رفت و بعد از چهار سال و نیم همان چیزی که قرار بود آخرین اسکن او باشد را گرفت. اما آن اسکن ضایعه جدیدی را در ستون فقرات او نشان داد. با اشعه درمان شد. سال بعد، همین پاییز امسال، او نشانه ای از ضایعه دیگر داشت. متاستاز جدید او و پزشکانش در حال بحث در مورد مراحل بعدی هستند.
اخیراً با بیمار صحبت کردم. او به من گفت زندگی خوبی دارد. او احساس بسیار خوبی دارد. وقتی در مورد ضایعه جدید سؤال شد، متفکر اما خوش بین بود. او گفت که او به این مشکلات رسیدگی خواهد کرد. در این بین، او همچنان از زندگی مشترک خود و شریک زندگی اش لذت خواهد برد. پرسيد: ديگر چه كاري از ما بر مي آيد؟
لیزا سندرز، MD، یکی از نویسندگان این مجله است. آخرین کتاب او “تشخیص: حل گیج کننده ترین اسرار پزشکی” است. اگر مورد حل شده ای برای به اشتراک گذاشتن دارید، برای او در Lisa.Sandersmdnyt@gmail.com بنویسید.